作者簡介：顧洪斌，顧建文，解放軍第306醫(yī)院血管科。

動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。

正常的人體動脈血管由3層結構組成，內膜、中膜和外膜，3層結構緊密貼合，共同承載血流的通過。而動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。根據(jù)破口部位，所在的動脈的部位，夾層可累及全身各個部分，最為常見的和最為兇險的是主動脈夾層，其他的還有腸系膜上動脈夾層、頸動脈夾層等等，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。

主動脈夾層是一種危重疾病，起病24h 內每小時病死率約為1％，而急性期48h 內病死率可達36％～71％。若能給予及時有效的治療，死亡率可下降18％～27％。

內科治療

主動脈夾層治療進展，目前患有主動脈夾層病人越來越多，隨著對治療的不斷探索，治療方案的選擇也在不斷變化，本文通過國內外最新研究成果及相關文獻，對治療進展進行綜述，旨在為主動脈夾層的治療提供更加合理的方案?，F(xiàn)代診斷與治療，主動脈夾層的發(fā)生、發(fā)展與收縮壓及主動脈內壓力變化速率有關， 治療目標是將收縮壓控制在100～120mmHg，而心室率控制在60～80 次/min。KodamaK研究發(fā)現(xiàn)，控制心率＜60 次/min 能明顯減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。若合并動脈粥樣硬化應使用穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊藥物。

外科治療

外科開放手術主動脈夾層患者開放手術治療目前主要用于standford A 型病人，但截癱發(fā)生率可高達5％～40％，其死亡率與內科藥物治療無明顯差異。隨著人工血管的不斷發(fā)展，國內孫立忠等首次使用支架“象鼻”術治療Stanford A 型主動脈夾層，此手術方式的優(yōu)點是覆蓋了夾層內膜破口，擴大真腔，縮小假腔，增加血供。 腔內修復治療1998 年，Dake 等首先采用腔內修復治療Standford B 型夾層，此后得到不斷發(fā)展及改進，從近十年的治療結果來看，腔內治療Standford B 型主動脈夾層安全有效，創(chuàng)傷小。

腔內修復治療指針目前多數(shù)常采用的是Nienaber提出的修復指針：（1）近端破口與左鎖骨下動脈開口距離>10～15mm；（2）假腔不斷擴大；（3）形成夾層動脈瘤， 直徑>55cm；（4）內膜破口持續(xù)存在；（5）疼痛無法緩解；（6）腸系膜上動脈及至少一側腎動脈由真腔供血；（7）至少有一側髂股動脈無夾層分離。

腔內修復治療的時機選擇夾層急性期由于主動脈壁會發(fā)生水腫，內膜脆弱，腔內修復術后會增加夾層內膜撕裂及主動脈破裂的發(fā)生率，但早期腔內修復有利于夾層真假腔的重構，因此Kato 等［10］提出應宜在發(fā)病4w 后、慢性期之前行腔內修復治療，急性期應在發(fā)病3w 后給予腔內修復治療，但對于有胸腔積液、疼痛無法緩解、主動脈分支血管缺血無法緩解及降主動脈直徑>4.5cm者應急診行腔內修復治療, 以免在等待過程中發(fā)生夾層破裂及其他致命性并發(fā)癥。

擴展錨定區(qū)由于腔內修復術要求近端錨定區(qū)應＞1.0～1.5mm，對于部分主動脈夾層患者需擴展錨定區(qū)，國內外學者為此做了大量研究工作。延長錨定區(qū)的治療進展主要有以下幾個方面： Hybrid 技術根據(jù)夾層破口發(fā)生的位置分別采取不同的雜交技術來延長錨定區(qū)。若需覆蓋左鎖骨下動脈，常見方式為左頸總動脈￣左鎖骨下動脈旁路；如需覆蓋左頸總動脈，常用旁路方式有右頸總動脈￣左頸總動脈和右頸總動脈-左頸總動脈￣左鎖骨下動脈旁路等； 若需覆蓋無名動脈此時采用Debranch 技術，此方法需要切開胸骨，但無需體外循環(huán)，應用“部分阻斷”技術，采用分叉型人工血管，將其近端與升主動脈側壁吻合， 遠端分叉與無名動脈和左頸總動脈吻合，根據(jù)術前情況重建或不重建左鎖骨下動脈。如果病人不能耐受開胸手術可經左髂動脈到左腋動脈及左頸總動脈、右髂到右腋動脈血管旁路術來延長錨定區(qū)。但其遠期通暢率不如Debranch 技術。

分支型及開窗型人工血管的應用開窗型人工血管是術前根據(jù)具體情況剪出或在人工血管膜上預留側孔，覆膜支架近端超過分支血管開口，但可以經支架側孔保證該分支血管的血流。另一種方法是在移植物中間開窗，但術中定位比較困難。分支型人工血管指在覆膜支架上帶有側支來保證血管分支的血流，常見的人工血管是帶有一個分支和三個分支，帶有一個分支的支架型人工血管能保留主動脈弓上一個分支動脈的血流，通常用于保留LSA。帶有三分支人工血管能保留主動脈弓上三個分支動脈的血流。

煙囪技術由Greenberg于2003年率先提出，術中操作時首先將裸支架或帶膜支架的輸送系統(tǒng)預先導入到主動脈分支血管目標位置，接著導入支架型人工血管并完全釋放，然后釋放預先導入的覆膜支架或者裸支架。這樣既可延長錨定區(qū)，又可保證分支血管的血流。