三叉神經痛，普通人群發(fā)病率高達千分之一，痛時如閃電，直擊頜面部，然而臨床超過半數(shù)患者都曾被誤診為牙疼。，不經正確治療只會越來越痛，且痛到常人難以忍受的地步。而包括藥物、介入、手術等多種方法在內的治療手段各有利弊，應根據(jù)患者病因、病情、年齡等制定個性化治療方案。
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作者:顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領軍人才、博士導師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長;中華醫(yī)學會理事，解放軍神經外科專委會 副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進步一等獎。完成手術6000余臺。
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典型癥狀是牙疼
有一位三叉神經痛的患者，該患者面部疼痛數(shù)月，拔掉了兩顆牙后，疼痛仍不見消失，遂再次到醫(yī)院拔牙，最后把一排牙齒全拔光了，但是，他的面部疼痛還是依然。最后經排查后，確診該病人為三叉神經痛。
這些患者最初都以為自己面部疼痛是牙痛引起的，而拔了牙后疼痛卻沒有消失，最后才發(fā)現(xiàn)原來面部痛疼不是牙痛。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，約有近50%的三叉神經痛患者誤以為自己患的是牙疼，所以患者首選光顧，實際上，約九成患者都是由于距腦干1-2厘米處的神經受到血管壓迫，造成三叉神經痛，還有極少數(shù)則為腫瘤引起的疼痛。
多見于中老年女性
三叉神經痛不經治療很少會自然好轉，它的程度會一步步加深，發(fā)展到后來患者常覺生不如死。
三叉神經痛的病因主要有兩類，一類為原發(fā)性，到目前仍難找到真正原因。第二類屬于繼發(fā)性，即從三叉神經自腦橋發(fā)出至支配面部皮膚感覺的通路上受到病變的刺激、壓迫而產生三叉神經痛。
三叉神經痛發(fā)病率達到普通人群的千分之一，這個比例已經非常高了，更多見于中年，或與人體內分泌水平有關，隨著年齡的不斷遞增，此病發(fā)病率也在逐漸攀升。
三招自鑒三叉神經痛
1、如果服用普通的止痛藥后，牙疼不見好轉，則可排除是牙周等炎癥性的疼痛，而是神經疼痛。
2、在檢查過程中，如果沒有發(fā)現(xiàn)齲齒、牙周炎等相關炎癥，牙齒卻依然疼痛難當，則有可能是三叉神經痛或者腫瘤所引起。
3、從疼痛表現(xiàn)來看，牙齒炎癥、慢性疼痛一般會表現(xiàn)出持續(xù)性的疼痛，而典型的三叉神經痛在發(fā)作時則是閃電般的劇烈疼痛，通常持續(xù)幾秒鐘，每天發(fā)作幾次，讓人難以忍受。
原發(fā)性三叉神經痛是一種常見的神經疾病，早在200 多年前已有記錄，其病因和發(fā)病機制未完全明確。自Dandy1931 年提出可能為血管壓迫其顱內段后，被世界各國的神經外科醫(yī)生手術所證實?，F(xiàn)在大多數(shù)的學者均認為三叉神經痛是由于血管壓迫三叉神經進出腦干區(qū)域( REZ) 所致，即微血管壓迫學說( MVP) 。在這一理論基礎上產生了微血管減壓術( MVD) ?，F(xiàn)這一術式已得到廣泛開展，隨著神經內鏡的不斷發(fā)展和完善，在MVD 中發(fā)揮了極大的作用，提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率。
而三叉神經復合體微血管減壓術三叉神經痛三叉神經痛( TN) 是指面部三叉神經分布區(qū)域內反復發(fā)作性的觸電樣短暫而劇烈的疼痛。TN 分兩大類:即病因尚不明確的原發(fā)性三叉神經痛( PTN) 和可查出明確病因的癥狀性三叉神經痛( STN) 。采用的全麻，囑患者采用側臥位，操作者于患者患側乳突后入發(fā)際處約2 cm 處開一縱向弧形切口，切口長度4 cm 左右，采用手術點鉆將顱骨鉆孔，然后形成1 個2． 5 cm × 2． 0 cm 大小的骨窗，直到將乙狀竇邊緣暴露在操作者的術野內，呈“十”字形打開顱腦硬膜，然后將小腦延髓池打開，慢慢釋放腦脊液，注意監(jiān)測顱內壓，待顱內壓下降后探查橋小腦角。然后在顯微鏡的輔助下，銳性剝離蛛網(wǎng)膜，觀察三叉神經責任血管和三叉神經之間的關系，同時觀測是蛛網(wǎng)膜是否有粘連、壓迫、水腫的情況發(fā)生。繼續(xù)以Teflon 棉墊對周圍血管進行減壓后按常規(guī)方法進行關顱操作。解剖三叉神經自腦橋腹外側出腦伸向前外側經小腦幕與巖上竇下方至顳骨巖部前方終于三叉神經節(jié)，該節(jié)位于巖尖部三叉神經壓跡處，小腦幕附著緣前端下方硬腦膜凹處形成三叉神經腔，蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下隙也延伸入腔內包繞三叉神經根與三叉神經節(jié)的后部，硬腦膜及蛛網(wǎng)膜與神經節(jié)的結締組織相融合，三叉神經節(jié)的內側鄰頸內動脈和海綿竇后部，節(jié)的下方靠近巖大神經，三叉神經節(jié)呈半月形，凸緣向前外，節(jié)的前緣由上向下分別連有眼神經、上頜神經和下頜神經。位于三叉神經根周圍的顱底血管主要有小腦上動脈( SCA) 、小腦下前動脈( AICA) 、基底動脈腦橋支及巖靜脈。參照Klun B 等1986 年編訂的神經與血管的關系分為3 型: 壓迫( I 型) : 血管在三叉神經根上形成壓痕或穿過三叉神經根; 接觸( II 型) : 血管與三叉神經根并行、交叉且血管與三叉神經根最近的距離小于該血管半徑; 第3 種為無上述關系者( III 型) 。按上述標準，發(fā)生接觸和壓迫的血管主要為動脈: SCA 4側( 20． 0%) 、AICA 1 側( 5． 0%) ，1側( 5． 0%) 與巖靜脈接觸。
也可行內鏡觀察下處理,術前均行磁共振平掃及三維時間飛躍法磁共振血管成像檢查確診為原發(fā)性三叉神經痛。全麻下，患者健側臥位，頭向健側旋轉10° ～ 15°，發(fā)際內枕下乙狀竇后切口，骨窗直徑約3 cm，切開硬膜后，顯微鏡下釋放腦脊液，銳性分離三叉神經表面蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經，再置入硬性30° 角觀察內鏡，觀察三叉神經與周圍血管的關系，找到責任血管，將Teflon 棉片分片從神經、血管之間插入并三叉神經痛的治療方法很多，如藥物、酒精封閉、伽瑪?shù)?、射頻消融術、三叉神經周圍支撕脫術、三叉神經感覺根切斷術等，與之相比，三叉神經MVD 既緩解了面部的疼痛，又完整的保留了神經的功能，使三叉神經痛得以治愈。且近年隨著影像技術的不斷發(fā)展，三維時間飛躍法磁共振血管成像可術前清楚的顯示三叉神經REZ 區(qū)與周圍血管的關系，為術前了解病因及制定手術方案，有重要的臨床指導意義。這種術式由Jannetta 開始到現(xiàn)在已發(fā)展為治療三叉神經痛的常規(guī)術式，由當初的肉眼手術已發(fā)展到現(xiàn)在顯微鏡手術。手術是在橋小腦區(qū)( CPA) 第1 間隙內操作，其周圍結構復雜，神經血管交錯，顯微鏡的應用大大增強CPA 的清晰度及光線照明，但仍有大量的死角看不到。有文獻報道顯微鏡易遺漏神經根， Jarrahy 等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)19% 的壓迫點在顯微鏡下被遺漏，27%的壓迫點要內鏡下才能發(fā)現(xiàn)。在這些看不到的地方操作易出現(xiàn)血管破裂及止血后造成的血管狹窄或梗塞，神經、腦干損傷。此外還可能出現(xiàn)責任血管遺漏或減壓不徹底造成治療無效或復發(fā)。20 世紀70 年代后神經內鏡的飛速發(fā)展并應用于MVD中，目前分為神經內鏡輔助下顯微鏡手術和單獨神經內鏡手術。三叉神經痛的血管壓迫復雜，常為多血管壓迫，動靜脈混合壓迫，血管走向復雜多變，其中靜脈血管壓迫易造成術后療效不佳及術后復發(fā)的主要原因。Lee 等在其32 例復發(fā)的患者再次手術中28 例發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫。12 例手術中均在顯微鏡下，神經內鏡輔助，其良好的照明和多角度的觀察得到充分的體現(xiàn)。神經內鏡應用的優(yōu)點如下: ( 1) 三叉神經術野小，術中照明易出現(xiàn)死角，多角度內鏡可解決此缺陷。( 2) 可以全方位觀察神經、腦干及血管的關系，不易遺漏責任血管，減少術后復發(fā)。( 3) 便于術中操作，減少對腦干、神經的牽拉及周圍血管的騷擾，減少術后并發(fā)癥。( 4) 可以清楚人工材料的位置、神經血管減壓情況，提高手術效果。綜上所述，神經內鏡在MVD 中起到非常重要的作用。隨著設備器械的飛速發(fā)展，手術技巧的不斷提高，神經內鏡的應用將會更加廣泛。
關于血管起源 SCA 起源于中腦前部BA 近終末端，在大腦后動脈( PCA) 、下緣繞大腦腳向背側行走，兩者之間恒定有動眼神經走行，后行走在三叉神經上方，到達中腦小腦溝并在此轉向小腦上腳，終止并供血于小腦皮層表面。
AICA 從BA 中下段發(fā)出后經外展神經根的上面或下面，向下后外方斜行，越過腦橋小腦角發(fā)出的神經根前面至絨球外上方彎向下內側，形成一個凸向外的血管袢，隨后分為內側支和外側支，分布于小腦下面前外側部，還發(fā)出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ對腦神經根和腦橋下外側部及小部分延髓。
巖靜脈巖靜脈由小腦前部CPA 池匯合而成的重要回流靜脈，位置深呈懸空游離狀跨越蛛網(wǎng)膜下間隙，在三叉神經根外上方、內耳門上方走行，至近巖骨嵴處穿出蛛網(wǎng)膜注入巖上竇。
發(fā)病原因目前，雖然PTN 的病因及發(fā)病機制尚不明確，但研究者多認為TN 是由于微血管壓迫三叉神經感覺神經根入腦干段所造成。Dandy 首先描述了小腦上動脈與三叉神經根的關系，并推測三叉神經痛可能與之有關。Miklos 和Gardner 于1959 年首先行血管減壓手術。Jannetta1 于1976 年提出原發(fā)性三叉神經痛是由于三叉神經根受異位血管壓迫所致，并報道了1204例三叉神經痛中，SCA 是其主要的因素。近年來，越來越多的學者認為血管壓迫是TN 的主要病因，“血管壓迫學說”已得到臨床廣泛證實。其機制可能是由于血管對神經的長期壓迫導致受壓局部的神經纖維產生脫髓鞘病變，以致相鄰的神經纖維之間形成偽突觸覺發(fā)生短路，微小的觸覺刺激通過短路傳入中樞，而中樞發(fā)出的傳出沖動也通過短路再循環(huán)成為傳入沖動，如此反復，很快達到一定的總和，引起劇烈的疼痛。按此理論，通過手術方法將可能產生壓迫的血管與三叉神經根分開從而達到治療的目的，即MVD 手術。臨床廣泛開展微血管減壓術治療三叉神經痛，通過解除血管對三叉神經感覺根的壓迫來緩解疼痛。
責任血管的認定和微血管減壓術責任血管可使神經扭曲變形，甚至萎縮變細。責任血管多數(shù)是單條動脈血管，少數(shù)是多條血管或靜脈，以SCA 和AICA 最常見，國內外許多學者解剖已證實，這為三叉神經根微血管減壓術提供了解剖學依據(jù)。責任血管位于CPA 區(qū)，其中最重要的是SCA還有AICA、小腦后下動脈、BA 及其分支、巖靜脈等，確定責任血管是手術最關鍵之處，術中要仔細探查，不要遺漏，在找出責任血管之前，為了避免手術過程中難以辨認責任血管，應廣泛切開蛛網(wǎng)膜，盡量減少對小腦半球的牽拉以及緩慢排放腦脊液等，注意保護鄰近的顱神經根及腦干和小腦等以便保護神經功能。
術中巖靜脈的處理在三叉神經MVD 時，經常有一些靜脈為責任血管或路障靜脈，其中巖靜脈最為重要。有學者認為巖靜脈應保留，否則會導致出血以及小腦、腦干水腫。也有學者認為可以切斷，無嚴重后果。認為巖靜脈能否切斷，關鍵要看切斷后它所引流的來自于小腦、腦干等處的血液能否被其他引流靜脈所代償，如果巖靜脈成為重要的路障血管而影響手術效果時，可以切斷。但要嚴密觀察術后可能出血以及小腦腫脹。
術后并發(fā)癥的防治和減少復發(fā)的措施術后神經組織水腫，變性等。通過在術中對面神經、聽神經的保護: ①緩慢釋放腦脊液，通過自然間隙暴露; ②銳性分離三叉神經根周圍粘連的蛛網(wǎng)膜，探查三叉神經時操作輕柔，避免對神經的損傷。③在神經及其周圍組織盡量不要使用雙極電凝，即使使用，也以小電流短促的點擊為宜; ④嚴格止血，沖洗干凈，減少血液分解產物的刺激等，明顯減少了MVD 術后并發(fā)癥的發(fā)生率。通過充分分離增厚粘連的蛛網(wǎng)膜，探查時顯露顱內三叉神經全長，仔細尋找并辨認責任血管，盡量避免遺漏責任血管; 減壓材料應選擇大小適中，盡可能放置在使血管行程不改變的情況下使神經－ 血管接觸點分離并固定確實。手術經驗是影響手術結局的因素之一，Kalkanis回顧性分析1996 ～ 2000 年美國1 326 例MVD 術后情況，比較經MVD 專業(yè)與非MVD 專業(yè)中心治療的患者術后病死率和致殘率，發(fā)現(xiàn)MVD 專業(yè)中心病死率明顯較低，手術經驗豐富的臨床醫(yī)生和醫(yī)療單位術后致殘率明顯低。因此，手術醫(yī)師具備熟練的顯微手術技巧和對橋小腦角解剖的熟悉是減少并發(fā)癥及復發(fā)的關鍵因素，值得重視。
